俞杰 张秀芬

武警总队北京市第二医院理疗科

[编者按：人们认识颈椎病的过程是一个漫长的过程，最初通过尸体解剖和X线观察，认为颈椎病的症状主要由骨性病变引起，比如椎体前后缘、关节骨突关节、钩椎关节的骨质增生等，认为手术是根本的治疗方法。后来人们逐渐认识到骨性病变的严重程度和患者的症状不成正比，有的患者骨质增生很严重，但症状并不严重，有的患者骨质增生轻微，但是症状非常严重。另外按摩、牵引等方法治疗产生的即时效果也不可能由骨质增生的改变带来，因此部分医生提出软组织病损是颈椎病的主要原因。20世纪80年代潘之清医生提出软组织与骨组织共同致病的学说，认为软组织病损和骨质改变互为因果，共同引起颈椎病的症状。有人观察到颈椎病患者颈后部肌肉当中Ⅰ肌纤维和Ⅱ型肌纤维比例发生变化，也有人发现椎动脉型颈椎病患者椎动脉周围可存在纤维粘连带，手术解除这些纤维粘连带后可改善椎动脉型颈椎病症状。

针刀治疗作为闭合性软组织松解减压手术主要通过对软组织进行松解，一方面降低软组织张力，解除软组织对神经血管的刺激和卡压；另一方面通过降低软组织张力调整颈椎顺列关系，解除骨性病变对神经和血管的刺激。因此针刀治疗是治疗颈椎病行之有效的方法。

北京中医药大学针刀医学中心 张义]

…………………………………………………………………………………………………………………………

[摘要] ：目的：观察针刀松解颈枕部肌筋膜对颈性眩晕的临床疗效。方法：对52例颈性眩晕患者进行临床症状和X线表现分析，并用针刀松解肌筋膜为主进行治疗，观测其临床症状出现频数和x线表现改善情况。结果：治疗前后患者头痛、视物障碍、眩晕和颈肩痛等症状出现频数进行比较，差异具有高度显著性(P<0.001)，随访期患者眩晕等症状出现频数进行比较，差异仍具有显著性(P<O.02)。治疗前X线表现示有46例出现寰枢关节紊乱、4O例出现生理曲度异常，治疗后改善率分别是73.9％和55％。总体疗效评价示痊愈31例，占59.6%；好转19例，占36.5%；无效2例，占3.9%，总有效率96.1%。结论：枕项部肌筋膜针刀松解是治疗本病一种安全、有效的新方法。

[关键词] 颈性眩晕 ：肌筋膜劳损 针刀 松解术

眩晕的病因和发生机制比较复杂，除与内科、神经科及耳科有关外，常与颈部结构紊乱的发生有关，故后者又被称之为颈性眩晕(cervical vertigo)。我们在临床实践中发现，有一类颈性眩晕患者，与颈枕部肌筋膜劳损的发生密切相关。2002年8月-2006年6月，我们采用颈枕部肌筋膜针刀松解术对此类颈性眩晕进行治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 .临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，其中男18例，女34例。年龄18岁-68岁，平均47岁，其中21例年龄<4O岁，包括7例年龄低于3O岁。病程最短2周，最长26年，平均14个月。所有患者经检查均能排除内科、神经科及耳科疾患所致眩晕。

1.1.1 临床表现均患有不同程度眩晕，以头部昏沉、不清醒感为主，45例眩晕与转头无关，7例在急性发作期间转动头部时眩晕加重，其中3例急性期间伴天旋地转感；47例伴记忆力下降；39例伴后头部疼痛、麻木或偏头痛；50例伴颈肩背痛；45例伴有除外眼疾的视物模糊、易疲劳感。高血压病8例，均在服用降压药，把血压维持于正常水平。

1.1.2 查体 枕外隆凸、乳突及第二颈椎棘突连线形成的三角区内可触及痛性结节或条索，压痛大多向枕部或颞部放射；乳突后下缘与第七颈椎棘突连线上可能触及压痛点；除7例急性发作的眩晕外，旋颈试验均为阴性。

1.1.3 X线表现34例颈椎前后缘不同程度骨质增生或伴有椎间隙狭窄；46例提示齿突侧块间隙不等或第2颈椎棘突中点偏离齿突轴线；30例侧位及过屈侧位同时提示寰椎后弓双边影征；40例颈椎生理曲度改变；4例未见任何异常。

1.1.4 椎动脉B超44例提示椎动脉血流速度减弱，或阻力指数增高；4O例提示椎动脉走形迂曲；6例椎动脉检查未见异常。

1.2 方法

术前枕外隆凸上1cm 水平以下头部常规备皮，俯卧低头位，保持头颈部稳定。用拇指以中等力度在枕外隆凸与乳突后下缘连线以及乳突后下缘与第7颈椎棘突连线上寻找到痛性条索或结节，根据压痛程度从高到低每次选4-8点，龙胆紫标记。

将枕颈部术野皮肤碘伏常规消毒，用5ml一次性注射器抽取1％ 利多卡因在标记点逐一进行浸润麻醉，深度不超过皮下1cm，推药前必须回抽无血，以防局麻药进入血管。麻醉生效后左手中指按于治疗点，右手持汉章牌I型4号针刀(一次性)于左手中指旁刺人皮下，与条索走形方向一致，无条索者针刀刀口线与颈部纵轴方向一致，然后继续加压垂直刺人皮下组织至肌筋膜，此时术者可感觉到瘢痕粘连组织松解开的“嚓嚓”音，松解性点刺2-3次，然后将针体分别与上、下皮肤成3O。角对肌筋膜瘢痕、粘连组织点刺2-3次即可。治疗中患者如有“电击样”麻痛感，则将刀口线旁移约1cm，继续操作。以相同方法对各治疗点逐一进行治疗。治疗完毕后用纱布对术后针眼加压不少于3min，针眼逐个用邦迪创可贴覆盖。

针刀松解术后患者去枕头仰卧位，医生立于患者头部，手固定住患者下颌，一手固定枕部，让患者略屈颈位向右侧旋转45度，在此角度将患者沿身体纵轴方向牵引拔伸颈部约1min，左侧牵引拔伸方法同右侧。牵引后用颈围领固定颈部3d。

术后第2天复查伤口，根据患者症状恢复情况，共需治疗1-4次，间隔5d-7d治疗1次。

术后第3天去除颈围领后，教会患者项争力势、哪吒探海势、犀牛望月势及金狮摇头势等颈部四步功能练习操，早晚各练习1次，常年坚持。并要求伏案每工作1h需进行挺胸回头、耸肩、绕肩动作练习3min，以避免颈肩肌肉过度疲劳。

1.3 观察方法

1.3.1 临床症状治疗前后、随访时对每例患者的眩晕、记忆力下降、头痛、颈肩痛、视物障碍等临床症状进行观察。

1.3.2 X线表现 对每例患者治疗前后x线表现进行分析，观察颈椎骨质增生、椎间隙狭窄、寰枢关节紊乱、生理曲度改变、寰椎后弓双边影等表现的改善情况。

1.4 疗效评价方法

由于目前没有对颈性眩晕治疗的统一标准，根据患者的临床症状，我们制定了如下标准：痊愈，眩晕消失，颈肩疼痛、头痛等伴随症状明显好转，随访未见复发；好转，眩晕发作的程度和频率较治疗前有较大改善，颈肩疼痛、头痛等伴随症状明显缓解，随访未见加重；无效，眩晕无缓解，甚至加重。

2 .结果

2.1 总体疗效情况

52例随诊6个月-24个月，平均9.6个月，痊愈31例，占59.6％；好转19例，占36.5％；无效2例.，占3.9％ ；总有效率96.1 。

2.2 治疗前后患者主要临床症状改善情况

该型患者以眩晕、颈肩痛、记忆力下降、头痛、视物障碍症状为特征，经治疗，这些症状迅速缓解，以头痛、视物障碍和眩晕改善最为明显；治疗前后症状出现频数比较有非常显著性差异(P<O.001)。随访期发现患者在眩晕、视物障碍和记忆力下降等方面仍有9O％ 以上的改善率；与治疗前症状出现频数比较有显著性差异(P<O.02)(表1)。

2.3治疗前后颈椎x片异常表现改善情况

治疗前X线片提示，46例(88.5％)出现齿突侧块间隙不等、枢椎棘突偏离齿突轴线等寰枢关节紊乱表现。因受到附着于寰椎后结节或横突上双侧椎枕肌异常牵拉应力而出现的侧位片寰椎后弓双边影有30例，占57.7％，此征象往往易被忽视；40例出现生理曲度变直或反弓，34例患者有不同程度的颈椎骨质增生、椎间隙挟窄等颈椎退行性表现，治疗后寰枢关节紊乱和寰椎后弓双边影征的改善率分别达到73.9％和86.7％；颈椎生理曲度异常的患者中55％有不同程度改善，但是颈椎骨质增生、椎间隙使窄没发班改善(表2)。治疗前后颈椎X片各种异常表现改善频数比较有非常显著性差异(P<0.001)。

3 .典型病例

某女，53岁。眩晕伴枕项部疼痛2年，加重2周，2005年11月10日首诊。2年来患者一直有头部昏沉感伴枕项部僵硬疼痛，2周前因劳累而眩晕加重，不敢站立，伴恶心感，去某医院就诊，检查后除外“脑血管意外及美尼尔病”，但入院后经“改善脑部血液循环、营养神经”等治疗2周，症状无明显缓解。便来我科就珍。查体：血压(1l0／70)mmHg，双侧乳突后缘、双侧颈椎第2、3关节突关节、左侧乳突与枕外降凸连线中点以及左侧乳突后缘与隆椎棘突连线平第5、6棘间水平能触及明显浅在压痛，旋颈实验阴性。x线片提示：颈椎向左侧弯，生理曲度反弓，第2、3弧后轻度滑移，寰椎后弓见双边影，第2颈椎棘突向右轻度偏离齿突轴线(图1-1、2-l、3-1、4-1) 。椎动脉B超提示左侧椎动脉走行迂曲，右侧椎动脉血流速度减慢。治疗：局麻下取上述压痛点为治疗点，行颈性眩晕针刀肌筋膜松解术，术后配合颈椎牵引拔仲，颈围领固定。患者治疗结束即感觉眩晕明显减轻.眼睛观物轻松感。1周后行第2次治疗，后来症状消失.复查时X线片提示明显改善(图1-2、2-2、3-2、4-2)，B超显示椎动脉走行及血流速度止常。1年半后随访，症状未复发。

3 .讨论

3.1枕颈部肌筋膜劳损导致颈性眩晕的机制

颈性眩晕的发生机制比较复杂，不少学者认为本病的发生是由于椎动脉受到增生的钩突关节、关节突关节或突出的椎间盘压迫或刺激.造成椎基底动脉供血不足而致。然而我们住临床中发现.有一类颈性眩晕患者.并无骨、关节和椎间盘的退行性改变.但眩晕症状却很明显，本组中占到34.6％（18例)。
有些患者颈椎及椎问盘退变比较明显，但病程却很短，之前从无不适感；而且此类型患者眩晕及伴随症状经颈枕部按压、针灸或理疗后人多能有不同程度缓解。此外.我们任临床中发现颈性眩晕的发病呈低龄化的趋势，本组年龄小于40岁占，40.4％(21例)，年龄最小暂为一红18岁的学生。因此，我们认为软组织因素很可能在该类型患者的发病起关键作用。

枕颈部肌筋膜劳损。一方面，可直接卡压或刺激穿行于其中的交感神经丛，使椎动脉收缩痉挛，引起椎基底动脉供血不足，最终导致前庭迷路缺血，产生眩晕症状；劳损的肌筋膜还可卡压或刺激穿行于其中的枕大抻经、枕小神经以及第3枕神经产生枕项以及头部的疼痛症状。另一方而，枕项部肌筋膜劳损还可导致头颈部活动时枕预部肌力不平衡，不协调收缩而引起寰枢关节的轻微错位或不协调运动等生物力学改变.穿行其周围的椎动脉受到刺激或扭曲.引起椎基底动脉供血不足而产生眩晕；寰枢关节的轻做错位或不协调运动.还可以使寰枢椎横突前方的颈上交感神经节受到牵拉和刺激.引起与其节后纤维相连的睫状神经节兴奋.导致瞳孔开大肌、上下睑提肌异常收缩.出现视物模糊、易疲劳等症状。

3.2针刀肌筋松解术治疗预性眩晕的机制

针刀治疗是一种新疗法，可对软组织内部的纤维化、粘连以及挛缩的组织进微细剥离、松解和减压的作用。

针刀治疗一方面可对枕项部劳损的肌筋膜表面进行剥离、切割，松解挛缩变性肌筋膜，阻断肌筋膜孪缩引起的恶性循环，解除对穿行其中的血管神经的卡压和刺激，还能对因反复慢性无菌性炎症而引起的肌筋膜鞘内压力增高起到松解减压的作用：另一方而.通过切断因肌筋膜劳损形成的变性挛缩的肌筋膜纤维，解除因相应肌组织的挛缩而形成的局部高应力点，使被约束的肌肉获得解放，有助于颈椎生物力学动态平衡的恢复。此外，针刀治疗后的伸卧位牵引拔伸，对寰枢关节紊乱也能起到复位和恢复生物力学平衡的作用。

本组中获得疗效的5O例患者经复查颈椎X线片，骨质增生、椎间隙狭窄等颈椎退行性变化均无改善，从一个侧面也证实了颈椎退行性变并不一定是引起颈性眩晕的唯一原因。本研究为枕颈部肌筋膜劳损所致的颈性眩晕，尤其是影像学改变不明显的中青年颈性眩晕以及影像学改变与临床症状不相吻合的颈性眩晕患者提供了一种新的安全而有效的治疗方法。我们认为，针对枕项部肌筋膜劳损点进行治疗，解除其对颈部血管神经的卡压或刺激，重新恢复颈椎尤其上颈段生物力学平衡是本治疗的关键所在。

参考文献：

[1] RYAN G M S，COPE S.Cervical Vertigo[J].The Lancet，1955，266(6905)：1355-1359.

[2] 孙树椿，孙之镐.中医筋伤学[M]、北京：人民卫生出版社，1991：47-49.

[3] 王峰，张佐伦，刘立成，等.颈性眩晕的病因及其治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，9(2)：149-151.

[4] 李文尧.肌筋膜劳损[M].中国中西医结合外科杂志，1997，3(4)：295-296.