[摘要] 目的：观察针刀为主的关节置换替代术综合疗法治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法：对47例膝关节骨性关节炎随机分为两组，治疗组29例，采用关节腔冲洗后注射玻璃酸钠，针刀疗法松解膝周、髌周、交叉韧带等病变疼痛点，银针循膝周经络和经筋进行透热祛寒、通经活络，配合药物治疗，功能锻炼等综合疗法治疗，对照组18例采用关节腔直接注入玻璃酸钠，配合药物治疗和功能锻炼的方法和治疗组相同，观察治疗前后病人的疼痛，膝关节功能状态。追访12个月—2年观察疗效。结果：追访中治疗组膝关节症状缓解改善明显高于对照组。治疗组29例，临床治愈20例，占69%，显效5例，占17%，好转4例，占14%，无效0例，总有效率100%。对照组18例，临床治愈0例，显效6例，占34%，好转8例，占44%，无效4例，占22%，总有效率78%。结论：针刀为主实施膝关节置换替代术治疗膝关节骨性关节炎能够改善关节功能，消除或减轻疼痛、缓解症状、提高患者的生活质量，避免了关节置换术、大大减轻了患者的痛苦和昂贵的医疗费用，是非手术治疗膝关节骨性关节炎、用来替代大部分关节置换术的理想疗法。
        [关键词] 膝关节骨性关节炎；膝关节置换替代术（非手术综合疗法）；关节冲洗注药疗法；针刀、银针疗法
        自1996年5月—2006年5月间，我所对住院患者采用关节冲洗注药疗法，针刀、银针疗法，功能锻炼，配合药物治疗等综合疗法称为关节置换替代术，治疗膝关节骨性关节炎（OA）29例，与关节腔直接注射玻璃酸钠和同样的功能锻炼、药物配合治疗的18例进行对照观察，现报告如下：
        1 资料与方法
        1.1一般资料
        本组47例中，男性15例，女性32例，年龄56岁—82岁，平均66.5岁，病程2年—30年，平均13.6年。双膝23例，左膝10例，右膝14例。其中治疗组29例（男性11例，女性18例；年龄56—82岁平均年龄66.5岁。附有MRI扫描膝关节腔内病变报告结果见表2）,该组29例病人是经过除手术外的多种方法长期治疗并经三甲医院认定为需要手术置换关节的病人，经过实施针刀替代关节置换术而治愈或好转。采用关节腔冲洗后注入玻璃酸钠，针刀松解髌周和膝周疼痛敏感压痛点，银针在膝周经络和经筋循行区域内进行肌肉透热治疗术，仙灵骨葆胶囊配合痺通药酒口服，功能锻炼等综合疗法，对照组18例（男性4例，女性14例，年龄55—80岁，平均65.5岁）采用玻璃酸钠直接注入关节腔配合口服仙灵骨葆胶囊、痺通药酒和功能锻炼疗法。所有病例诊断均符合美国风湿病学会推荐的OA诊断标准，并经MRI扫描确诊，患者均无其它影响下肢功能的疾病和严重的内脏疾病。两组病例年龄、性别，关节综合评分无显著差异性（P>0.05），见表1.
        治疗组29例MRI报告病变17项，单膝最多占6项，双膝同患6项者3例；关节骨质增生占1位，左右各占24例；滑膜炎积液占第2位，左12 例，右20例；内外侧半月板变性撕裂占第三位，左8例，右12例；股胫骨内外侧髁缺血。

表1 两组一般资料比较

表2  29例MRI报告结果

        1.2 诊断依据
        本组病例全部参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[1]拟定。纳入标准：①中老年及重体力劳动者；②膝关节肿胀、疼痛、关节活动受限，可有摩擦音，局部压痛，关节畸形等；③X线检查：膝关节可有不同程度的增生，关节间隙变窄等改变，符合以上诊断标准且近期（两周）内未用过其它方式和其它药物治疗者纳入观察。排除标准：膝关节严重畸形及患肢有血管神经损伤史者；关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥者；合并心肝肾和造血系统等严重疾病、精神病患者，年龄小于40岁者，不接受本法系统治疗者不纳入观察范围。
        1.3 治疗方法
        1.3.1 治疗组采用关节腔冲洗后注射玻璃酸钠，针刀在髌周和膝周松解剥离结节压痛点，银针在膝周循经络和经筋上至臀及大腿根，下至内外踝的疼痛点上进行透热治疗术，口服中成药仙灵骨葆胶囊配合痺通药酒，结合功能锻炼综合疗法。
        1.3.1.1 关节腔冲洗后注射玻璃酸钠术 所有患者均于髌骨内外上下角选取对应点,正规消毒,局麻成功后穿刺固定8#腰穿针，用庆大霉素8万U加入林格氏液2000ml中，接输液器制成闭式冲洗装置，以最大流量进行冲洗（60—65ml/分钟），以流出液体变清晰为止，若混浊可增加冲洗量，冲洗过程中按揉挤压髌骨以反复冲击腔襞，尽量将异物洗出，冲洗结束加压排净液体后注射玻璃酸钠（商品名施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司出品），规格为2ml，注完拔出穿刺针后，缓慢伸屈活动关节，使药液均匀涂布于关节腔内各部位。术后弹力绷带包扎，48小时后解除。每周1次，连续5次为 一疗程。
        1.3.1.2 针刀治疗[2]
        1.3.1.2.1 软组织的针刀治疗操作[3] 采用朱氏Ⅰ型3—4号针刀，对引起髌周和膝周的顽固疼痛点和功能障碍的肌腱起止部进行松解铲剥（腔外治疗），如软组织针刀松解髌周痛在髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧缘点，髌周疼痛在内外侧副韧带各痛点、股四头肌点、髌下脂肪垫点、腘部股骨内外侧髁点、腘部胫骨内外侧髁点；以上诸点刀口线与肌纤维平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，透过肌腱或肌肉直达骨面，在骨膜外行纵行疏通，横行剥离2—4刀，刀下有松动感出刀；内外侧膝眼点（腔内治疗），此两点的操作基本相同，只是方向相反。刀口线与纵轴平行，刀体与皮面垂直（此处的皮面与冠状面平行，有倾斜度），即刀口线的近中平面与矢状面之间约呈30°左右，而刀体和皮面则成90°,快速刺入皮肤,穿过关节囊和滑膜襞,达胫骨平台前交叉韧带附着点的骨面上(刀锋应有接触韧带上的柔韧感,而不是单纯的骨面),然后调转刀口线90°（即刀口线横行），退出刀锋至韧带表面。再切开韧带1—2刀即可出刀，此处勿需剥离。针刀术后手持髌骨上下左右四方推动，使髌骨活动进一步改善即可；膝周型先屈伸膝关节，然后术者前臂放于患肢腘部做为支点，屈曲膝髋关节，争取达到最大的屈曲度，再伸直膝关节，双手叠压于髌骨上面，弹压几次，使膝关节的伸直度尽量接近正常或达到正常。
        1.3.1.2.2 骨内型针刀操作? 选用2.5mm粗的克氏针一端磨成三棱型针刀，尾端握成3cm与针体平行的圆圈，以便握持为佳。局部按骨科手术正规消毒，铺洞巾，骨膜充分麻醉，以达手术全程无痛。定点于股胫骨内外侧髁上，只定一点，三棱针刀刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，探索避开关节间隙，手握圆圈针柄稳压匀速来回旋转进针，即可轻易刺入髓腔中心或对侧骨皮质为止，然后来回旋转退出，左手拇食指端紧压针孔周围肌肉，保持肌肉不移动，当针刀退出皮面后，换20ml注射器，直接刺入原孔髓腔内，缓慢抽吸，即可抽出20ml—30ml骨髓液和血液，抽后用纱布垫压迫3—5分钟止血。局部以厚敷料包扎，二天后换敷料，术后休息2—3天，防止出血和疼痛。
        1.3.1.3 银质针疗法[4]
        1.3.1.3.1 银质针肌肉透热疗法 采用银质针，根据针刺部位不同，如膝前后侧、内外侧及局部或远端的不同，分别采用仰卧位、伏卧位、侧卧位，以躯体感觉稳当和舒适为度。根据病情的需要，如肌肉丰厚处的深层痛，膝关节上下远端部位的经络和经筋循行部位区域内大面积、顽固疼痛而皮温低及畏寒或萎缩的肌群，如胫前肌、小腿筋膜间室、大腿内收肌附丽区、臀部及股周诸肌等，特别是怕空调和电扇降温的患肢均是适应症。选定进针部位后，用龙胆紫标记，用直径1.1mm粗的银质针，于上述压痛点病变区内以针距和行距2cm间距布针。常规消毒，以1%利多卡因注射液注入成直径约1cm皮丘局麻，持银针对准病变作垂直或斜刺，皮肤表面外露针体10cm，针尖刺至骨面引出较强烈的酸沉胀感为止。布针数以10—50枚不等，根据耐受程度和面积大小施针数，针刺完成后，针尾球部插置直径1×1.5cm精制艾卷（南阳汉医艾绒有限责任公司制造）约1克重，点燃加温，待艾卷燃尽，针体冷却后退针，针孔用碘伏消毒，无菌敷料包扎。5—7天后，在原疼痛区内未针刺过的部位再次进行治疗，连续1—3次，以痛点消失完为度。
        1.3.1.3.2 关节囊内透热造孔治疗 对关节腔和髌上囊内积液量大而且顽固、反复治疗易复发的慢性滑膜炎病例，选取仰卧位，膝下垫枕，使膝呈70度位，正规消毒局部麻醉成功后，用3 号银针，从髌上囊边缘刺入，穿过囊腔再将针尖通过囊内向骨边沿肌层或皮下继续刺入3—4cm，以不透出皮肤为度；关节囊腔内积液者，银针先进入腔内再向外周皮下通透刺入3—4cm深处植针，每次植针10---20枚，勿需寻找异感，针刺完成后用上法置艾卷加热。二周后积液不减，可重复进行补治，以积液消失为标准。
        1.3.1.4 药物治疗 凡接受本组方案治疗的所有患者，均停用非甾体消炎止痛药物（NSAIDS），内服中成药仙灵骨葆胶囊（贵州同济堂制药股份有限公司生产）每日二次，每次3粒，四周为一疗程，连用三个疗程，全程服用不间断。配合痺通药酒（河南汝州四知堂药业有限公司制造），每日早晚各一次，每次5ml。每次针刀术后静滴0.9%NS100ml加丹参冠心注射液20ml，5%GS注射液250ml加七叶皂甙钠20 mg，血象偏高者加滴0.9%NS250ml加头孢拉啶5克，每天一次，每周三天。
        1.3.1.5 功能锻炼 1.等长训练：采用直腿抬高方法，嘱患者仰卧位，大腿抬起，保持足跟距床面15cm，坚持20秒，放下休息2秒后再抬起，反复训练20次为一组，每天早晚各1组，坚持一个月后接下法。2.等张训练：患者坐于床沿，双足自然下垂后，将0.5kg沙袋捆于踝部，然后患肢用力抬起（开始时可暂不用沙袋；之后，随力量的增加可渐增沙重量），坚持20秒，放下休息2秒后再抬起，反复20次为一组，每天早晚各一组，坚持一个月，以后视下肢力量的情况再持拐行走锻炼至2周后弃拐行走。
        1.3.2 对照组 采用与治疗组完全一样的药物治疗方案和功能锻炼方法，关节腔内直接注入玻璃酸钠。
        1.4 评价方法和标准[5]
采用林志雄评分标准评价疗效，根据关节疼痛（休息和运动痛）、肿胀、压痛、活动度及行走情况综合评分。见表3.正常为0分，优0—2分，良3—5分，可6—10分，差11分以上。
表3关节综合评分表

        2 结果 
治疗期间均未发现内脏功能损害，原有疾病加重及明显全身过敏反应等，个别患者关节冲洗注药后有胀困不适感，停止功能锻炼多在24小时后消失，所有患者追访12个月—2年。结果见表4
.表4 综合结果评估

         3 讨论 
        3.1 退行性膝关节骨性关节炎（OA）多发于中老年人，祖国医学认为退行性OA属痺证范畴，肝肾亏损为其内因，复感风、寒、湿邪，外加劳累劳损外伤导致膝关节局部和膝周循行的经络和经筋受损，失去运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节体内各部位的功能，同时亦失去了滋养筋骨，滑利关节的作用，致使关节周围的肌肉萎缩、肌力下降，进一步促使关节失稳、引起胫股关节、髌股关节的应力分布异常。根据针刀医学关于骨质增生的病因是“人体内力平衡失调”的理论，应用针刀的内手法和外手法调节关节内力平衡以达到根本治愈骨质增生的目的[6]
        由于经络相互传输的作用影响到关节腔内膜充血水肿，炎性渗出，腔内大量渗液稀释了关节液中玻璃酸钠的分子量和浓度，而失去对关节软骨的润滑和保护作用，造成恶性循环，进一步促使膝关节病变恶化，由于带病工作和劳累 、关节持重力的不断增加即造成半月板损伤或碎裂，平台骨、股胫内外侧髁骨髓水肿或坏死等病灶形成，膝关节功能逐渐衰退。现代医学认为该病和血液循环障碍，性激素水平，高脂饮食，肥胖和关节外伤，过度劳损有关，膝部骨内循环障碍，致使骨内压增高，更加重骨组织血液循环障碍，氧化自由基增多而引起软骨下骨板增厚硬化，刺激新骨的生长，加速关节软骨退变。因而减轻膝关节局部应力，调节关节内力平衡，消除无菌性炎症，解除肌肉痉挛和粘连，滋补肝肾，袪除风寒湿邪，保护关节软骨、滑膜，改善膝关节周围肌力及关节功能，综合多种相关疗法，形成多兵种协同作战的方案，共同达到消除症状，恢复功能，促使病理逆转，达到替代关节置换术恢复生活能力的目的。
        3.2 经络体系在OA治疗中的应用 根据中医经络学说理论，人体经络体系包括两大系统：经络体系和经筋体系。经络由十二经络（脉），奇经八脉和十五络脉组成，经筋有十二经筋、十二经别及十二皮部组成。
        循行于膝关节周围的有十条经脉即足三阴经，起于足部趾端和足心部，阴维脉起于小腿内侧，并足太阴、足厥阴经上行于咽喉合于任脉，阴跷脉起于足跟内侧，随足少阴等经上行，至目内眦与阳跷脉会合，以上五条经脉均循行膝内侧。足三阳经起于头面向下循行至足趾，均经过膝关节周围，分别通过前侧、外侧和后侧。阳维脉起于足趾外侧，并足少阳经脉上行，至项后合于督脉，阳跷脉起于足跟外侧，伴足太阳经脉等经上行，至目内眦与阴跷脉会合。奇经八脉纵横交错地循行分布于十二经脉之间，主要作用体现在两方面：其一，沟通了十二经脉之间的联系，将部位相近，功能相似的经脉联系起来，起到统摄有关经脉气血，协调阴阳的作用；其二，对十二经脉气血有蓄积和灌渗的双向调节作用，奇经八脉如湖泊水库，而十二经脉之气则如江河之水。十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋膜系统，足三阳经筋起于足趾循膝股外侧上行结于面；足三阴经筋起于足趾，循膝股内侧上行结于阴器[7]。由于十条经脉和六条经筋均循行经过膝关节周围，与膝关节腔外和腔内有直接的生理关系，故应用其理论指导治疗膝关节病变取得理想疗效是理所当然的结果。
        3.3 治疗组所有患者均采用一定压力的大量林格氏液灌注冲洗关节腔，同时加压按摩髌骨对腔内的冲击能彻底清除软骨颗粒、坏死组织碎屑及炎性介质，改善关节腔内环境。为滑膜炎症的迅速消退，奠定了坚实的基础，促使了滑液分泌的恢复。针刀闭合性松解术，准确到达骨刺和软组织疤痕粘连挛缩点以及交叉韧带变性处松解剥离消除应力，达到动态平衡。银质针具有温经散寒舒筋活血、消炎止痛的功能，经银针肌肉导热治疗后局部血流量增加50%—150%，平均97.88%[8]，达到解除肌肉痉挛，消除无菌炎症，迅速改善局部血液循环，促进组织修复和肌纤维再生。在关节腔和髌上囊植针加热可达到造瘘作用，加速积液外渗，有利于提高腔内玻璃酸钠的浓度。该药注射是早期改善膝关节骨性关节炎症状的润滑剂。本组患者全部是老年退化性膝关节骨性关节炎病例，所有病人都经过MRI扫描显示绝大多数都有关节腔和髌上囊积液，采用关节腔冲洗后注入玻璃酸钠结合针刀、银针的综合治疗。能够改善自身高分子玻璃酸钠合成的内环境，也就是说早期补充玻璃酸钠疗法主要是通过重建玻璃酸钠分子屏障和机械屏障作用。但当玻璃酸钠注入关节腔后，很快即进入代谢状态，数天后关节腔内外源性玻璃酸钠的数量将会大大下降[9]，由此，我们认为针刀、银针对膝关节局部和远端有序地治疗，不但可以治疗腔外的软组织病变，同时也能促使腔内病变的恢复，促使正常内源性玻璃酸钠的合成和软骨细胞的修复和再生，有利于润滑关节，有效地保护了软骨，有十余例患者治疗了3个月后抽检关节液，发现其颜色鲜明，浓度粘稠，患者自我感觉良好。有关机理有待下一步深入观察研究。采用自制三棱针刀操作简便，造孔抽出骨内瘀血，可以很快降低骨内压，加速骨内血液循环，改善骨内瘀血状态，重建血液回流途径，消除疼痛快，有利于病变的恢复。仙灵骨葆胶囊是一种滋补肝肾，强筋健骨的中成药制剂，其主要成分是淫羊藿，具有调节免疫、骨骼、神经内分泌和生殖系统的功能和作用。仙灵骨葆胶囊可降低骨转换，抑制骨吸收，显著改善骨质疏松的临床症状[10]，配合通痺药酒共凑透热袪寒温经活络之著效。有利于OA的固本和巩固疗效。通过等长和等张训练之后，提高了股四头肌的肌力和关节的稳定性，改善患者的下肢功能，有效地限制了膝关节骨性关节炎的发展。但肌力训练应循序渐进，个体化和适度的原则，过度训练会造成骨关节劳损，加重炎症和疼痛，在急性炎症渗出期，要及时停止锻炼[11]。
        本组47例OA患者，采用关节腔注射玻璃酸钠，口服仙灵骨葆胶囊配合功能锻炼取得了明显疗效，特别是治疗组29例患者在对照组治疗方案的基础上加用关节冲洗后注射玻璃酸钠，针刀、银针对肌肉的循经治疗，配合骨内减压术系列治疗后，取得了消除疼痛，恢复功能，对已达置换关节程度的患者，避免了关节置换同时又大大减轻患者的痛苦和昂贵医疗费用的重负，取得了良好的社会效益。当然，限于观察研究病例数较少，做为我们学习先辈经验和探索治疗膝关节疑难病的新方法，尚待进一步完善，不揣鄙陋，交流于众，请同道批评指正。
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