胡志敏  陈  晔

（浙江省宁波市石浦医院针刀特色专科，浙江宁波315731）

【关键词】  股骨头坏死  针刀治疗  髋关节

股骨头坏死，是当今疑难病症。自1888年世界首例报道无菌性股骨头坏死以来，西医学的专家已潜心研究100余年，手术切除股骨头、置换人工股骨头，其效果不尽人意，费用高、远期效果不理想。中药内服外敷、康复理疗、中西结合等疗程过长、疗效缓慢。由于缺乏早期诊断条件和确切有效的治疗方法，使众多患者肢体终身残废。近年来，笔者以朱汉章导师潜心研究和艰苦探索的针刀医学原理，在 施晓阳 老师的临床指导下，取诸家之长，将针刀的特色疗法从解剖、病理特点出发，对股骨头无菌性坏死的治疗，疗效确实，成绩可喜，经临床实践，能速效的改善髋关节的缺血缺氧状态，促进成骨细胞生成，防止骨细胞的脂肪变性和退变，促进坏死股骨头内的血管和骨髓修复再生而达到康复。

1  局部解剖

1.1  动脉

1.1.1   股骨滋养动脉  起于股深动脉，经滋养孔入骨髓腔上行、营养股骨颈、股骨头。

1.1.2   支持带动脉  在股骨颈的后上及后下部，一般有3～4条支持动脉，由旋股内外侧动脉发出，沿滑膜深面上行，在接近股骨头的边缘穿入，然后转弯约45°，至股骨头中心，与股骨滋养动脉、头凹动脉有丰富吻合。

1.1.3   头凹动脉  头凹动脉从骨化中心延伸至股骨头凹时（12～14岁）始，进入股骨头内，它由闭孔动脉的后支发出，经髋臼横向韧带下方进入，也就是股骨头的血供3条通道，骨髋腔、软组织的骨膜和股骨头韧带。

1.2  神经

1.2.1   闭孔神经（L_2-4）的关节支，布于关节囊的前下面，同时支配膝关节。

1.2.2   股神经（L_2-4）入股直肌支分出的关节支，布于关节囊的前上面。

1.2.3   坐骨神经（L₄-S₁）臀上神经（L₄-S₁）骶丛或股方肌支神经（L₄-S₁）分出的关节支，布于关节囊的后面。

1.3  韧带

1.3.1   髋股韧带  呈倒置V型，位于髋关节前，在股直肌的深面，起于髋前下棘及其后 2cm 的髋臼缘，向下分为二支，外支止于转子间线的上部，内支止于转子间线的下部。

1.3.2   耻股韧带  在关节囊内面，略作螺状，起自髂耻隆起，耻骨上支，闭孔嵴及闭孔膜，向下外移行于关节囊及髋股韧带的内侧部。

1.3.3   坐骨韧带  起自髋臼的后部与下部，向外上经股骨颈后面，移行股肌大转子根部及轮匝部。

1.3.4   轮匝带  轮匝带为关节囊韧带深部增厚部分，纤维环行，环绕股骨颈的中部，公股骨颈后部分纤维较浅。

1.3.5   股骨头韧带（圆韧带）  为一束三角形的扁平纤维带，起于髋臼切迹及髋臼横韧带，止于股骨头凹，罩以滑膜，股骨头韧带虽在关节囊内，然后在滑膜之外，被一滑膜管所包绕。圆韧带在关节腔内有一定的活动度，内含有血管，圆韧带的血管进入股骨头内，对股骨头有肯定的血供作用。

1.4  肌肉

1.4.1   屈肌有髂腰肌、股直肌、缝匠肌、伸肌有臀大肌。

1.4.2   内收肌有内收长、短、大肌。外展肌有臀中、小肌和阔筋膜张肌。

1.4.3   髋内旋有部分臀中、小肌和阔筋膜肌。髋外旋有梨状肌、上子肌、闭孔内肌、下子肌和股方肌。

2  病因病理

2.1  病因

2.1.1   外伤，甚至某些轻微损伤也引发骨坏死。

2.1.2   使用激素所致医源性骨坏死。

2.1.3   动脉及血液系统疾患。

2.1.4   脂蛋白异常，酒精中毒，脂肪肝，胰腺炎，脂肪栓子，某此结缔组织病等。

2.2  病理

2.2.1   外源性缺血，外伤瘀滞造成骨供血不足。

2.2.2   外源性缺血，血管内因素有各种栓子（脂肪、气、红细胞），血管外因素有骨髓增生、骨内血肿、关节病和滑囊炎等可增加关节和骨内压。

3  临床表现

Ⅰ期（变异期）：X光片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘生

糙，临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛，痛时在腹股沟摸到轻微的压痛点。

Ⅱ期（有感期）：X光片显示股骨头内部会出现小的囊变影，囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。出现细小的塌陷，其面积10～30%。临床伴有疼痛明显、活动轻微受限、轻度肌萎缩等。

Ⅲ期（坏死期）：X光片显示股骨头形态改变，出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形态，骨小梁部分结构消失，骨密度不均匀，髋臼及股骨头间隙增宽或变窄，有骨赘骨的形成。临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、大腿肌肉严重萎缩及缩短等。

Ⅳ期（致残期）：X光片显示股骨头的形态，结构明显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失，完全融合为骨质疏松及钙化。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走，出现脱位或半脱位，牵涉膝关节功能活动受限。

4  针刀治疗

Ⅰ期治疗：股骨头颈部松解减压，患者取侧卧位，患侧向上，在股骨头大转子下0.5～1cm外用紫药水做一进刀标记。平卧位，在腹股沟中线下移约2～2.5cm处稍外侧做一标记。常规消毒铺无菌孔巾，用1%的利卡因5ml在标记处做皮下及骨膜下麻醉。取液体刀在标记处以股骨轴线45度的角度穿入，直达股骨头中心部，在同一个骨孔内上下调整方向，连做3个股骨头内减压通道，勿穿破股骨头皮质及头部软骨面，在疏通几下后，接20ml的注射器，抽吸血液5～10ml减低骨内压，手术完毕贴创可贴。同时做股骨头旋转手法，内外各旋3次。用5天抗生素，4周治疗1次，连治3次即可。配服中药，自拟方骨康汤1号。

Ⅱ期治疗：肌肉、韧带挛缩及股骨头通透疏通术，患侧在上屈膝屈髋，健侧腿伸直，常规皮肤消毒，铺无菌孔巾局麻，液体刀轻柔手法，勿粗暴，以免造成股骨软骨下折片的松散及破裂的软骨移位或骨折。进刀角度与股骨干轴通几下扩大隧道，按注射器边退边缓缓抽吸，直退至皮质下，抽出约5ml血液，再换备好川芎嗪混合液推进股骨头顶部，边退边缓缓推药，其它两道以同法施术。同时松解髂股韧带、股骨颈滑膜、髋关节囊外侧、内收肌群和股四头肌的起点，在松解这些组织时必须避开主要的血管和神经，绝对不能损伤。其松解手法技巧按针刀医学原理要求进行，手术完毕贴创可贴和旋转手法。配服中药自拟方骨康汤2号。

Ⅲ期治疗：松解减压股骨头与关节腔，将液体刀沿股骨头大粗隆下穿入直达关节腔，下行松解至关节囊壁穿破，其他步骤同Ⅱ期，每处松解减压，注药后固体生物酶植入，术毕2周1次，常规抗菌药用7天，配服中药自拟方骨康汤3号。

Ⅳ期治疗：用汉章牌Ⅰ型针刀髋臼分离松解，将股骨头与髋臼彻切开，旋转手法。再肌肉与软组织松解，其法同Ⅲ期，注药加固入。然后再做股内侧肌和缝匠肌的止点，髋胫束和股外侧肌止点、膝关节两侧的韧带、髋下脂肪垫及髌骨上缘的松解。同时服中药自拟方骨康汤4号。

5  机理探讨

5.1  根据针刀医学原理，应用针刀特色疗法的有效机制，抓住各期治疗机遇，对不同发病机理，施以合理治疗手段，从而改善控制各期病变的病理变化。

5.2  用针刀松解关节腔，是疏通解除股骨头颈部入股骨头上端内压，松解骨收肌、股内侧肌的挛缩，改善局部组织血循，解除肌肉萎缩，有效改善髋关节功能障碍，达到尽快治疗股骨头缺血性坏死的目的。

5.3  配合中西药物内服外敷，关节腔注射川芎嗪混合液及固体生物酶植入，具有活血化瘀、消炎镇痛、激发经气、通利关节、强筋健骨、养血生髓之功。改善股骨头内血管栓塞、硬化，起到内通外固的治疗作用，更加有利于针刀特色疗法对股骨头坏死的松解疏通的治疗效果。加快股骨头康复的速度。

5.4  针刀特色疗法具有“论证分型、抓住机遇、针刀松解、改善功能、中西结合、内外兼治、适当锻

炼、加快康复”的有效方法，所以治疗效果要比单纯西医手术和中医药好，又免去西医手术对血循的创伤、破坏、并发症和后遗症，保住了股骨头坏死周围仅有的部分软组织内的血循，此法是目前较为理想的特色治疗方法。