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第六节 针刀的手术入路
针刀的手术入路，是一种闭合性手术入路，要想保证手术的安全有效，没有一套精确科学的手术入路方法是不能达到目的的。闭合性手术入路的难度相对来讲比较大它是建立在对疾病病变部位的精确定位的基础上的，这种定位不仅平面要定位，而且要立体定位。比如治疗肱桡关节滑囊炎，我们不仅以体表的平面定位（上肢伸直状态在肘横纹偏桡侧的远侧约1．5cm处），而且要知道它浅层被桡肱肌近端尺侧所覆盖，在肱二头肌止腱的深面，在桡骨粗隆之前面，它的内侧中层有桡动、静脉和正中神经走行，向远端桡侧走行，在肱二头肌止腱的末端尺侧一角为桡动、静脉所覆盖，桡动、静脉的尺侧就是正中神经，肱二头肌止腱的桡侧缘还有桡动脉返支和桡神经深支和浅支。在这样精确定位的前提下，我们必须要选择一个安全而科学的手术入路，才能安全有效地进行手术。当然这里还有很多技巧问题。然而技巧必须在精确定位的前提下，才能发挥作用。
闭合性手术入路，有治疗多种疾病的一般手术入路，有用于特殊疾病的特殊手术入路。本节所谈之手术入路是应用于骨伤科疾病的手术入路，用于其他疾病的手术入路就不是本书要讲的了。
1．一般手术入路
在骨伤科方面的一般手术入路，主要是用于慢性软组织损伤疾患的治疗。定点、定向、加压分离、刺入这四步规程是治疗骨伤科疾病普遍使用的手术入路方法。当定好点，将刀口线放好以后(刀口线和施术部位的神经血管走行方向平行，无神经血管处和肌肉纤维的走行方向平行)，给刀锋加-适当压力，不使刺破皮肤，使体表形成一长形凹陷，这时刀锋下的神经、血管都被推挤在刀刃两侧，再刺入皮肤进入体内，借肌肉皮肤的弹性，肌肉和皮肤膨隆起来，长形凹陷消失，神经血管也随之膨隆在针体两侧。(图1-3-106)
图1-3-106 针刀手术进刀方法示意图
这一方法可有效地避开神经、血管和避免损伤健康组织，将针刀刺入体内。
2．治疗腱鞘炎的手术入路方法
图1-3-107 治疗腱鞘疾患手术入路图
按手术入路1的方法刺入，刺穿腱鞘的外侧壁（离骨远侧的腱鞘壁），再穿过肌腱（因刀口线和肌肉纤维走向平行，故不会损伤肌纤维）到达腱鞘内侧壁（和骨相邻的腱鞘壁），然后再进行手术。如纵行剥离粘连，切开硬结（即瘢痕组织）等。（图1-3-107）
3．治疗深层组织的手术入路方法
治疗深层组织，首先要找准深层组织的体表投影，然后找准病变位置，并搞清覆盖于病变各种组织（包括神经、血管、肌肉、韧带等）的解剖层次，依浅层组织为依据，按手术入路1的方法刺入，到达病变部位以后，掉转刀锋，使刀口线和病变部位的神经血管或肌肉纤维走向平行，然后再进行各种治疗手术。（图1-3-108）
图1-3-108 治疗深层组织按本表投影手术入路图
4．按骨突标志的手术入路
骨突标志是在人体体表都可以精确触知的骨性突起，如喙突、桡骨茎突、关节突、上下肢的内外髁、足部的内外踝等。依据这些骨性突起，除了可以给部分病变组织定位外，也是手术入路的重要参考。骨突一般都是肌肉和韧带的起止点，也是慢性软组织损伤的好发部位。如是骨突处附着的软组织病变，按手术入路1刺入后，直达骨面，然后再进行手术。如果是腱鞘病变，按腱鞘的手术入路方法。如骨突周围的滑囊病变，根据滑囊的立体定位，先按手术入路1的方法刺入，穿过滑囊，刀锋到达滑囊对侧的内侧壁就是靠近骨的一侧滑囊的内壁进行十字型切开。（图1-3-109）
图1-3-109 按骨突标志手术入路图
5．按肋骨标志手术入路
在治疗胸背部疾病的时候，肋骨虽潜藏于肌肉之内，但在针刀刺入浅层以后即达到肋骨平面，此时以肋骨为依据。当胸部的慢性软组织损伤疾病不在肋骨表面以上而在肋骨之上下缘时，让刀锋先刺到病变部位最靠近肋骨上或肋骨边缘，然后再移动刀锋到病变部位，这样术者心中有数，能很好掌握深度，也不会使刀锋失控而刺入胸腔（图1-3-110）。
图1-3-110 按肋骨标志进刀图
6．以横突为依据的手术入路
在治疗脊柱两侧，颈、胸、腰部慢性软组织损伤疾患时，以横突这个骨性组织为依据，先按手术入路1的方法刺入，当刀锋到达横突以后，然后再移动刀锋到病变组织部位进行治疗。这样可以做到心中有数，易掌握住深度，而不会使刀锋刺入胸腔、腹腔，也不会损伤颈椎横突前方的重要组织。注意，脊柱附近的软组织损伤疾病的手术入路，都从背侧，不可从前方入路（图1-3-111）。
图1-3-111 按横突标志进刀图
7．按组织层次手术入路
病灶在多种组织层次之间时，应分清组织层次，不断掉转刀口线，使刀口线和各层的神经血管、肌纤维平行，逐层深入，直到到达病变部位。注意，勿使刀锋穿过病变组织，否则手术不能施行到病变组织，轻则无效，重则后果严重（图1-3-112）。
图1-3-112 按组织层次进刀图
8．治疗腕管综合征的手术入路
腕管有九条肌腱以及神经和动静脉通过，掌面有腕横韧带覆盖，且腕横韧带厚而坚韧。要想把腕横韧带松开，把腕管综合征治好，而不减弱腕横韧带的强度，保持它对屈肌腱的支持功能，同时做到手术安全，这就要采取特殊的手术入路方法。我们令患者用力握拳屈腕，腕部有三条肌腱隆起，桡侧的一条就是桡侧腕屈肌腱，尺侧的一条是尺侧屈腕肌腱，这两条肌腱的内侧缘和远侧腕横纹的两个交点，正是腕横韧带近侧边缘的两端。沿着桡侧和尺侧腕屈肌腱内侧缘和远侧腕横纹的两个交点向远端移2.5cm左右，正是腕横韧带远侧边缘两端的内侧，这四个点即是我们要在腕横韧带上的施术部位，又是深面没有重要神经、血管的位置。这样刺入皮肤就达腕横韧带两侧两端的施术部位，进行切开松解手术（图1-3-113）。
图1-3-113 按体表特征进刀图
9．手法推开浅层组织，直接进入深层的手术入路方法
此种方法用于治疗肱桡关节滑囊炎。因肱桡关节滑囊位于肱桡肌上端的深面，且深层尚有诸多神经、血管，为了能够安全手术，用手法将肱桡肌扳开，用左手拇指下压，将深层的神经、血管分开，推挤到两侧，刀锋紧贴左手拇指甲刺入（刀口线和指甲面平行），这样，刀锋可以穿过皮肤到肱二头肌止腱，穿过肱二头肌止腱即达桡肱关节滑囊，进行手术治疗（图1-3-114）。
图1-3-114 推开浅层组织进入深层的手术入路方法
10．闭合性截骨的手术入路
治疗陈旧性骨折的畸形愈合，也有特殊的手术入路方法。从皮肤到达骨面，按手术入路1刺入，到达骨面以后，采取一点三孔的手术入路方法，在皮肤上就只有一个点，在骨质内穿三道孔，甚至四、五道孔，就骨直径大小而定。此方法可避免损伤软组织结构，最大限度地保证了软组织结构组织形态的完整，对保证重新复位后的功能恢复，具有重要的意义（图1-3-115）。
图1-3-115 针刀闭合性截骨手术入路方法
以上我们简单叙述了十种手术入路方法，这其中必需补充说明的一点就是，这十种方法只是概括性的叙述，在个别疾病的治疗时，还有详细说明。但这些是最重要、最基本的手术入路方法。这里的每一种手术入路，有两个角度问题：一是刀口线和神经、血管、肌纤维、肢体纵轴之间的夹角；二是针体和施术部位体表或骨平面的夹角。这两个方面，在具体施术时要搞清楚。当然我们在对个别具体疾病的具体治疗时还要详细叙述。
另外，在施术过程中，刀口线和针体变换角度时需搞清方位，否则将导致手术失败。
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