针刀医学原理

上篇

第三章 关于闭合性手术的理论

　　　　　　　　　第四节 动态解剖学

　　在针刀进行闭合性手术时，有以上微观解剖学、立体解剖学、体表定位学，就可以顺利进行了，但是，当疾病造成病人的肢体畸形或某种强迫体位时，闭合性手术又遇到了困难，因为上述立体解剖、微观解剖、体表定位都是在标准体位的情况下，确定它们内、外位置的，当无法使病人处于标准体位时，它们内部的解剖结构和体表定位就发生了很大的变化，所以必须建立一门新的解剖学学科来解决这一难题，动态解剖学就这样应运而生了。
　　在许多解剖学文献中尤其是运动解剖学文献中，已有不少部分的论述，其实就是动态解剖学的内容，只是没有明确的动态解剖学概念和系统的内容罢了。 因为本书的目的主要是阐述针刀医学的基本原理，无法用很大的篇幅来叙述动态解剖学的全部内容，只是阐述其部分内容，以说明动态解剖学的范围和含义，系统的论述将另有专著。
一、颈部
　　颈椎椎体的动态解剖：以颈椎棘突中点的连线为中线，以此中线作一矢状切面，这样所有椎体前面的正中点都在此矢状切面内。当头部向左侧旋转10°时除第七颈椎外，其余椎体棘突的中点都将向右侧程度不同地偏离此矢状面，各个椎体棘突偏离矢状面的距离分别为：C11.5cm、C21.1cm、C30.7cm、C40.3cm、C50.2cm、C60.1cm；当头部向左侧旋转20°时各个椎体偏离矢状面的距离分别为：C11.8cm、C21.3cm、C30.9cm、C40.5cm、C50.3cm、C60.1cm；当头部向左侧旋转45°时各个椎体偏离矢状面的距离分别为：C12.5cm、C21.8cm、C31.1cm、C40.5cm、C50.3cm、C60.1cm；
　　当头部转动不同角度时，其本椎体的椎动脉节段移动的方向，一侧与其相应棘突移动的方向一致，移动的距离也是基本一致的（和转动方向相反的一侧）；另一侧的方向是相反的，移动的距离是缩短基本相同厘米数（和转动方向同侧）。
　　头向左侧转动，左侧神经根前移，靠近神经孔的前缘；右侧神经根向后移，靠近神经孔的后缘。
　　胸锁乳突肌的动态解剖：该肌起点为胸骨柄和锁骨胸骨端，止点为颞骨乳突，自两侧乳突下缘中点作一冠状面，此面记?quot;A面"， 此面和乳突的垂直距离为0cm；自环椎后弓中点作一矢状面，此面记作"B面"，乳突至"B面"的垂直距离约为5.5cm，在此面上作一条线，这条线的起点为胸骨柄上端的中点，止点为下颏角的中点，此线记作M线，那么胸锁乳突肌和M线下端夹角为49°，此角记作α。当左侧胸锁乳突肌收缩时，头向左侧屈并转向右侧25°时，则该肌止点离"A面"的垂直距离约为3cm，和"B面"的垂直距离则约为3.5cm，α则变为93°； 当两侧胸锁乳突肌同时收缩时，头向后仰15°，两肌止点远离"A面"约1 .8cm，与"B面"距离保持不变，则α又变为39°。
　　颈外静脉从下颌角至锁骨中点是它的体表定位，且在胸锁乳突肌的外侧缘皮下，副神经在颈外静脉的后侧，在胸锁乳突肌的深面，几乎和颈外静脉平行下降；臂丛神经主干也在胸锁乳突肌的深面，在颈外静脉的前侧，也几乎和颈外静脉平行下降。副神经和颈外静脉的平面距离约为1cm，臂丛神经主干和颈外静脉的平面距离约为1.2cm。副神经和胸锁乳突肌的后侧缘交点在胸锁乳突肌的上中1/3交界处，颈外静脉和胸锁乳突肌后缘的交点在胸锁乳突肌上2/5和下3/5交界处，臂丛神经主干和胸锁乳突肌后缘的交点在胸锁乳突肌中点稍偏下处。
　　当头向右侧旋转25°时，左侧副神经、颈外静脉、臂丛神经主干和胸锁乳突肌的后侧缘交点分别上升约1.1cm、0.3cm、0.5cm；右侧副神经、颈外静脉、臂丛神经主干和胸锁乳突肌的后侧缘交点分别下降约1cm、0.4cm、0.6cm。
　　当头向后仰15°时，副神经、颈外静脉、臂丛神经主干和胸锁乳突肌后缘的交点分别上升约0.8cm、 0.3cm、0.6cm。
二、上肢部
　　桡神经在上臂的动态解剖：为臂丛神经中较大的分支，其中含有第5、6、7、8颈神经的纤维，第一胸神经的纤维亦可加入其中。起于臂丛后束，在腋窝内位于腋动脉的背侧，经肩胛下肌、背阔肌及大圆肌的前面，至上臂与肱深动脉伴行，沿肱骨后面的桡神经沟，经肱骨肌管（由肱骨、肱三头肌内侧头、外侧头所围成），转至外侧，穿过臂外侧肌间隔。
　　桡神经在三角肌下缘的截面上，位于上臂背侧中分；在肱骨髁近侧，位于上臂背侧外、中1/3交点处。
　　当上臂上举120°时，桡神经在上述两点处分别向内侧移动约0.5cm、0.8cm；在上举180°时，桡神经向内侧的移动的距离和在120°时近似（上述所指移动距离为在体表的定位）。肱深动脉与桡神经的动态变化同。
　　当上臂最大限度地后伸、内旋时，桡神经在上述两点向内侧移动的距离分别约1.5cm、2.5cm（上述所指移动距离为在体表的定位），肱深动脉和桡神经的动态变化同。
　　正中神经在上臂部的动态解剖：由正中神经内、外侧根，约在腋动脉第3段前外侧合并构成。在臂部，它先行于肱动脉外侧，而后经动脉前方（或后方）绕至动脉内侧下行至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。正中神经在上臂无分支，但其至旋前圆肌的分支常在穿过该肌之前发出。正中神经在前臂的体表定位：自肱动脉始端搏动点至肱骨内、外上髁连线中点稍内侧的连线。
　　正中神经在三角肌下缘的截面上，位于上臂掌侧内2/5与外3/5交点处；在肱骨髁近侧，位于上臂掌侧内、中1/3交点处。
　　当上臂上举120°时，正中神经在上述两点处分别向内侧移动约0.7cm、1.1cm；在上举180°时，正中神经在上述两点处分别向内侧移动约0.9cm、1.5cm(上述所指移动距离为在体表的定位)。肱动脉与正中神经的动态变化同。
　　当上臂最大限度地后伸、内旋时，正中神经在上述两点向内侧移动的距离分别约1.3cm、2.2cm（上述所指移动距离为在体表的定位）。肱动脉和正中神经的动态变化同。
　　桡侧腕屈肌的动态解剖：位于前臂前面中部皮下，外侧为旋前圆肌和肱桡肌，内侧为掌长肌，是一块典型的梭状肌。它以粗的肌腹，起自肱骨内上髁和前臂筋膜，肌纤维斜向外下方移行于细长的腱。其腱穿经屈肌支持带下面，沿大多角骨沟到手掌，止于第2～3掌骨基底部的掌侧面。肌腱经过大多角骨沟内时，周围包绕腱滑膜鞘，称桡侧腕屈肌腱鞘。此肌主要是屈腕关节，但因止点偏外，从而也可使手外展和前臂旋前。桡侧腕屈肌受正中神经支配。
　　正中神经自肘窝向下，穿过旋前圆肌两个起头之间，由肱二头肌腱膜内上方处进入桡侧腕屈肌肌腹的深面，偏于肌腹之外侧下行，于掌长肌和桡侧腕屈肌肌腱之间穿出，然后经腕管入掌。正中神经在前臂上2/3的一段，位置较深，在指浅屈肌与指深屈肌之间；在前臂下1/3的部分，位置比较表浅，仅被固有筋膜和皮肤覆盖。
　　在肘横纹下2.5cm处正中神经位于前臂内3/8与外5/8的交界点，记作Z1点，往下略向外行，至前臂上2/3与下1/3交界点（记作Z2点）左右处垂直下降，在Z2点处正中神经位于前臂掌侧的中点。
　　桡动脉、桡静脉与正中神经的外侧缘伴行，通过桡侧腕屈肌肌腹的外侧缘深面后，桡动、静脉即和正中神经分离（相距约2cm）,行于肱桡肌和桡侧腕屈肌肌腱之间入掌。
　　当肘关节屈曲90°并内旋90°时，肱桡肌即离开桡骨面，Z1点即向外侧移动约1cm左右，Z2点基本不变。当手掌外旋45°时， Z1点与Z2点之间的正中神经基本成一条直线。桡动脉和桡静脉与正中神经的动态变化同。
三、 腰背部
　　胸腰椎的动态解剖：从前面看椎体由上向下依次加大，从侧面看胸段呈凸向后的胸曲，腰段呈凸向前的腰曲。胸椎椎体呈短柱状，其矢状径比横状径略长。椎体两侧面在横径上略为凸隆，上下各有一半圆形的浅窝，分别为上肋凹与下肋凹。上下位椎骨的肋凹与椎间盘相合构成一整个的凹，此凹与肋骨小头相关节，横突呈圆柱状，前面有一凹面，称横突肋凹，与肋结节相关节。胸椎横突自上而下逐渐变短，上部六个胸椎的横突肋凹均凹陷，向前外方；下部六个胸椎的横突肋凹则平坦，向前外上方。各胸椎棘突的长度和方向不一，第5～第8胸椎的棘突最长，呈垂直位，彼此相互重叠；上部及下部胸椎的棘突则略为倾斜。腰椎为所有椎骨中最大者，前面比后面略为凹陷。第1至第3腰椎的横突逐渐增长，以第3腰椎的为最长；而第4、5腰椎则逐渐变短，并且向上倾斜。腰椎棘突为长方形的扁板，呈水平位伸向后方，各棘突间距离约为：腰1～2为1.3cm、腰2～3为1cm、腰3～4为1.5cm、腰4～5为1cm。
　　从骶中嵴通过第三腰椎棘突尖部中点作一直线，然后从第六胸椎棘突尖部中点（此点为胸椎生理后曲的最高点）至第四颈椎棘突尖部中点（此点为颈椎生理前曲的最低点）作一直线，此两条线是接近于平行的线，它们的交点在人体的脊柱以上，当脊柱前屈时，此点就在脊柱以内，故上两条直线上、下方的夹角即可测量脊柱前屈的度数。
　　当脊柱前屈20°时，第6～10肋骨前侧间距缩短1/4，第10～11、11～12肋骨在背侧的间距增宽1/4，椎间盘的前侧缩短1/5，椎间盘的后侧增宽1/4，棘突间的间距增宽1/5，横突间的间距变化不大，神经根在神经孔内的位置变化不大。
　　当脊柱前屈40°时，第6～10肋骨前侧间距缩短1/3，第10～11、11～12肋骨在背侧的间距增宽2/5，椎间盘的前侧缩短1/3（在弯曲度最大的部位），椎间盘的后侧增宽2/5，棘突间的间距增宽2/5，横突间的间距缩短1/5（在弯曲度最大的部位），神经根在神经孔内的位置向前移动，贴近神经孔的前侧。
　　当脊柱前屈80°时，第6～10肋骨前侧间距缩短4/5，第10～11、11～12肋骨在背侧的间距增宽3/5，椎间盘的前侧缩短1/2，椎间盘的后侧增宽1/2，棘突间的间距增宽1/2，横突间的间距缩短1/4，神经根在神经孔内的位置进一步向前移动，紧贴在神经孔的前壁上。
四、下肢部
　　坐骨神经的动态解剖：自梨状肌下孔穿至臀部，被盖于臀大肌深侧，约在坐骨结节与大转子之间中点处（此点记作I1点）下降，临床上常用此点作为测验坐骨神经的压痛点。继经上孖肌、闭孔内肌、下孖肌及股方肌的后面至股部。在此神经的内侧有臀下动脉及股后皮神经。在股后部坐骨神经行于大收肌与股二头肌长头之间，下降至腘窝。一般于腘窝的上角处（在腘窝上角处的这个点位于大腿后侧之中分，此点记作I2点），分为二终支，内侧者为胫神经，外侧者为腓总神经，胫神经较腓总神经为大。
　当下肢外旋60°时，I2点向外移动1.5cm，I1点基本不动。
　当下肢上抬60°时，I1点向下移1cm，I2点下移1cm。
　当下肢上抬90°时，I1点向下移1.5cm，I2点向下移1.5cm。
　当下肢后伸30°时，I1点向上移0.8cm，I2点向上移0.8cm。
　当下肢内旋60°时，I2点向内移动1.5cm，I1点基本不动。
　　髌骨的动态解剖：髌骨是人体最大的籽骨，全骨扁平，呈三角形，位于膝关节前方的股四头肌腱中。其前面粗糙而凸隆，表面上有许多血管孔。后面光滑，称为关节面，此面有一纵行钝嵴，将此面分为内、外二部分，每个部分又分上、中、下三个小关节面；内侧三个关节面的内侧另有一纵行的小关节面。髌骨的关节面分成七个小关节面，关节面多而小，对运动有利，可以减少摩擦，但对髌骨本身来说，容易造成骨折。关节软骨厚薄不一致, 最厚处达7mm。
　膝关节完全伸直时，髌骨上部二个关节面与股骨髌面相吻合；
　膝关节屈曲30°时，髌骨中部二个关节面与股骨髌面相吻合；
　膝关节屈曲100°时，髌骨下部二个关节面与股骨髌面相吻合；
　膝关节屈曲140°时，髌骨最内侧的关节面与股骨髁间切迹之内侧缘的月形面相吻合。
　胫神经的动态解剖：自坐骨神经分出后，经腘窝中间垂直下降，初位于腘动脉外侧；至腘窝中点（此点记作T1点），跨过动脉背面至其内侧；下达腘肌下缘，与腘动脉共同穿过比目鱼肌腱弓深侧，至小腿后侧的上部，神经位于深浅屈肌之间（即位于腓肠肌及比目鱼肌的深侧）。至小腿后侧下1/3以下，该神经仅被皮肤及固有筋膜覆盖。胫神经深侧，大部分贴在胫后肌的后面，而至小腿下部则贴在胫骨的后面。在内踝以上4cm处，胫神经位于小腿后侧中分（此点记作T2点）。在内踝后侧，胫神经穿过分裂韧带的深侧，进入足底，于此，胫神经分为足底外侧神经及足底内侧神经。
　　胫后动脉在小腿后上部位于胫神经的外侧，继而由神经的前侧转至其内侧。在内踝后侧，与胫神经一同穿过分裂韧带的深侧，并行进入足底。
　当下肢外旋45°时，T1基本不动，T2向内侧移动约0.5cm；
　当下肢外旋90°时，T1向外侧移动约0.5cm，T2向内侧移动0.75cm；
　当下肢内旋60°时，T1向内侧移动约0.3cm，T2向内侧移动0.5cm；
　胫后动脉的动态变化与胫神经基本相同。