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第二节 立体解剖学
施行针刀医学的闭合性手术，需要对人体的解剖结构有一个立体的了解，才能够便于闭合性手术的安全操作，在大多数的教科书和解剖学的有关著作里，有关章节的部分内容其实就是立体解剖学的内容，只是缺乏系统的叙述和明确的概念，针刀医学由于临床的需要必须使之系统化，并明确提出立体解剖学的概念，使之成为解剖学的一门专门学科。因本书主要的任务是阐述针刀医学的基本原理，关于立体解剖学的部分只作部分叙述，旨在阐述立体解剖学的基本范围和立体解剖学的基本含义。关于立体解剖学的系统论述，将另有专著。
一、头颈部
常以六个标线为依据将头部划分为若干部分：即下横线（自眶下缘至外耳门上缘的连线）；上横线（自眶上缘向后划一与下横线平行的线）；矢状线（即从鼻根至枕外隆凸的连线）；前垂直线(经颧弓中央作一与上、下横线呈直角的线)；中垂直线（经颞下颌关节中央作一与前垂直线平行的线）；后垂直线（经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线）。（图1-3-98）
图1-3-98 头部的分区
颞部的立体解剖结构：颞区所指的位置相当于颞线（是一弧线，前、后端两部分明显。前端起自额骨颧突，弯行经过冠状缝达顶骨侧面后份，继而转向前下，在乳突前方续于乳突上嵴）与颧弓之间的区域，后方以乳突基部和外耳门为界，前方到达颧骨额突和额骨颧突后面；向下通颞下窝。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞筋膜下疏松结缔组织、颞肌、颅骨外膜、颞骨。在浅筋膜内有颞浅动脉、静脉、耳颞神经、面神经颞支走行。脑膜中动脉主干在颞部的体表投影点相当于下横线与前垂直线的相交处，脑膜中动脉前、后支相当于上横线与前、后垂直线的相交处。
颅顶部的立体解剖结构：本文关于颅顶部的界定如下，在中垂线至上横线的交点至矢状线的上三分之一处取一点，再在此点上作一与中垂线垂直的（即和上横线平行的）线，两端分别交于矢状线的前段和后段，此线和矢状线之间的部分即为颅顶之一侧，和另一侧对称的部分合起来即为颅顶部。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及颅顶肌（额肌、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜、顶骨。血管和神经分布在浅筋膜中，由四周基底部向颅顶走行，其中有额动脉、眶上动脉、滑车上神经、眶上神经等。
肩胛舌骨肌斜方肌三角（枕三角）的立体解剖结构：位于斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘和肩胛舌骨肌下腹之间，由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘，有锁骨上神经、副神经、枕小神经、耳大神经、颈横神经、颈横动脉、颈横静脉、颈外浅静脉走行（图1-3-99）。
颈动脉三角的立体解剖结构：位于胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹及肩胛舌骨肌上腹之间，由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜及其内的颈阔肌、胸锁乳突肌前缘及其筋膜鞘、肩胛舌骨肌上腹及颈血管神经鞘，有颈内动脉、颈外动脉、喉上动脉、舌下动脉、喉上神经、舌下神经走行（图1-3-99）。
图1-3-99 颈部三角
二、肩背部
三角肌区的立体解剖结构：相当于三角肌（是笼罩肩部的三角形多羽肌，起自锁骨的外侧段前面、肩峰外侧缘和肩胛冈下缘，肌束从前、外、后三面包被肩关节，向外下方集中，以腱止于肱骨三角肌粗隆）范围的区域。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、深筋膜（三角肌筋膜、冈上筋膜、冈下筋膜）、三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌（其中三角肌覆盖冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点，三肌均附有腱下囊）。有旋肱前、后动脉、腋神经走行。旋肱前动脉起自腋动脉第三段，经三角肌深面，绕肱骨外科颈的前面，向后与旋肱后动脉的分支吻合。旋肱后动脉起自腋动脉第三段，与腋神经伴行，穿过四边孔，绕肱骨外科颈的后外侧，分支至三角肌和肩关节，并有分支与旋肱前动脉吻合。腋神经为臂丛后束的分支，与旋肱后动脉一起通过四边孔，在三角肌后缘中点紧靠肱骨外科颈后面走行（图1-3-100）。
图1-3-100 三角肌区和肩胛区结构
肩胛区的立体解剖结构：本文关于肩胛区的界定如下：肩胛骨上肩胛冈以下，大圆肌内侧的区域。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、深筋膜（肩胛下筋膜）、大圆肌、肩胛下肌。有肩胛下动脉、颈横动脉降支的分支、旋肱后动脉、腋神经走行。肩胛下动脉起自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方走行约2~3cm分出旋肩胛动脉和胸背动脉，旋肩胛动脉穿过三边孔到达冈下窝。颈横动脉降支的分支走向冈下窝。旋肱后动脉与腋神经走行见上（图1-3-100）。
三、上肢部
图1-3-102 肘后区结构
图1-3-101 肘前区结构
肘窝的立体解剖结构：肘窝是肘关节前方的三角形凹陷，尖向下。其外侧界为肱桡肌，内侧界为旋前圆肌，肱桡肌叠掩旋前圆肌构成肘窝；上界为肱骨内、外上髁的连线，窝底（后壁）为肱肌（内侧）和旋后肌（外侧）；窝顶为深筋膜和肱二头肌腱膜。在肘伸直时肘前区可出现三个肌隆起，上正中隆起为肱二头肌，下外侧隆起为肱桡肌和桡侧诸伸肌，下内侧隆起为旋前圆肌和尺侧诸屈肌。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、肱二头肌腱及血管神经，肘窝内填充有脂肪和结缔组织。并有正中神经、桡神经、肱动脉、肱静脉走行（图1-3-101、1-3-102）。
腕前区的立体解剖结构：界于前臂前区和手掌面之间，包括桡腕关节、桡尺关节和腕掌关节，它是前臂屈肌腱和血管神经到达手部的通路，腕前区有2~3条横行的皮肤皱纹，即近侧横纹：比较恒定，约与尺骨小头相平，又与桡腕关节线的最近点相对应；中间横纹：不甚恒定，其两端与桡、尺骨茎突相平，即桡腕关节线的桡侧端与尺侧端；远侧横纹：最明显，约与腕横韧带上缘相对应，于该纹外、中1/3交点处，可摸到舟骨结节，从此向远侧约1cm处，可触及大多角骨结节，此横纹尺侧端的突起为豌豆骨，它是腕前区的重要标志之一（其桡侧可摸到尺动脉的搏动；向上连尺侧腕屈肌；向下外方为钩骨钩，适对环指的尺侧缘）。当屈腕时有三条纵行皮肤隆起：位于腕前中线的是掌长肌腱，其桡侧为桡侧腕屈肌腱，最内侧的是尺侧腕屈肌腱。在桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间，可扪到桡动脉的搏动。由浅入深的层次为：皮肤、皮下组织、深筋膜（在腕部增厚形成两条韧带：腕掌侧韧带、腕横韧带）、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱，并有正中神经、尺神经、桡神经、桡动脉、尺动脉走行（图1-3-103）。
图1-3-103 腕前区结构
四、腰臀部
胸腰结合区的立体解剖结构：本文界定此区上至第十二胸椎上缘，下至第二腰椎下缘，两侧至相应三个椎体横突的尖部。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜后层、棘突上有棘上韧带、棘突间有棘间韧带、椎弓间有黄韧带、横突间有横突间韧带和横突间肌、椎管内椎体后面上下缘间有后纵韧带、椎管内有脊髓（成人至第一腰椎下缘）、第二腰椎以下的椎管内有马尾、椎体前面的上下缘间有前纵韧带、横突后侧有竖脊肌、横突前侧有腰大肌，并有腰神经丛和腰动、静脉走行。
臀区的立体解剖结构：臀区界定为髋骨后近似为四方形的区域，以臀沟与股后区分开。由浅入深的层次：第一层为皮肤、第二层为浅筋膜、第三层为深筋膜（臀筋膜）、第四层为臀大肌、第五层从上向下依次为臀中肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌、第六层从上向下依次为臀小肌、闭孔外肌、上孖肌、下孖肌，并有臀上动、静脉（浅支行于臀大肌和臀中肌之间，深支行于臀中肌和臀小肌之间）、臀上神经（与臀上动脉深支伴行）、坐骨神经（发自腰骶丛，在大转子间至坐骨结节连线中点附近经臀大肌下缘深面降至大收肌后面进入股部）、臀下动、静脉（循梨状肌下缘出坐骨大孔至臀大肌深面）、臀下神经（与臀下动脉伴行）、股后皮神经（出梨状肌下孔，沿坐骨神经后外侧下降入股部）走行（图1-3-104）。
图1-3-104 臀区结构
五、下肢部
腘窝的立体解剖结构：腘窝是膝关节后方的一个上长下短的菱形窝，其上外侧界为股二头肌，上内侧界为半膜肌和半腱肌，下内侧界和下外侧界分别为腓肠肌内侧头和外侧头，窝顶（后壁）是腘筋膜，窝底（前壁）由上而下依次为股骨的腘面、膝关节囊的后分（腘斜韧带）与腘肌及其筋膜。由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、其内容物为神经、血管、淋巴结、淋巴管和脂肪组织，其中神经的位置最浅，动脉最深。重要的血管、神经有胫神经（为坐骨神经的分支，紧贴腘筋膜的深面，沿腘窝的正中线下降，经腓肠肌二头间的前面进入小腿深部）、腓总神经（亦为坐骨神经分支，沿腘窝外上界斜下至腓骨头，经股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间出腘窝）、腘动脉（在腘窝内贴近窝底行向下外，到腘肌下缘分为胫前和胫后两动脉）、腘静脉（在胫神经与腘动脉上行至收肌腱裂孔）（图1-3-105）。
图1-3-105 腘窝结构
踝管的立体解剖结构：踝管的界定在足内踝的下后方和跟骨结节的前上方，从足内踝的后下角至跟骨结节内侧的后角划一连线，在内踝下缘的前角到跟骨结节的内前角划一连线，这两条线之间的部分就是踝管。由浅入深的层次为皮肤、筋膜、屈肌支持带（又叫分裂韧带）、屈肌支持带的深面从前向后依次是胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉及胫后神经、 长屈肌腱，最深面是跟骨的内侧面。
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